До ____________________________________

           (найменування суду)

Позивач _______________________________,

(П. І. Б. особи або найменування органу,

         які звертаються з позовом)

що проживає за адресою: _________________

(місцезнаходження: _____________________)

                                                                             Номер засобу зв'язку ____________________

   Відповідач _____________________________,
                                          (П. І. Б.)

що проживає за адресою: _________________

                                                                              Номер засобу зв'язку_____________________                    

Третя особа без самостійних вимог_________________________________ 

                                                                                        (найменування органу опіки та піклування)

                                                                           Адреса:_______________________________

                                                                 Номер засобу зв'язку ____________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про позбавлення батьківських прав

_______р. між моєю донькою__________(далі – Відповідач) та ___________було укладено шлюб (Свідоцтво №_______). Від цього шлюбу народилася моя онука - __________, ________року народження, яка перебуває на моєму утриманні та утриманні мого чоловіка_______ і проживає зі мною вже 6 місяців з _____р.

Відповідач у даній справі є матір’ю малолітньої (неповнолітньої) _________________ ________року народження, проте вона не піклується про фізичний і духовний розвиток дитини, її навчання, підготовку до самостійного життя, зокрема: не забезпечує необхідного харчування, медичного догляду, лікування дитини, що негативно впливає на її фізичний розвиток як складову виховання; не спілкується з дитиною в обсязі, необхідному для її нормального самоусвідомлення; не надає дитині доступу до культурних та інших духовних цінностей; не сприяє засвоєнню нею загальновизнаних норм моралі; не виявляє інтересу до її внутрішнього світу; не створює умов для отримання нею освіти. Вищевказані обставини підтверджуються наступними доказами:

1) актом обстеження умов проживання дитини від ________р., під час проведення якого малолітня (неповнолітня) _____________ ________року народження повідомила, що не має до своєї матері - ___________, Відповідача у цій справі, родинних почуттів і невважає її своєю матір’ю, а бабусю _________, (далі – Позивач) і дідуся __________ вважає своєю сім’єю;

2) письмовою заявою _______________, яка проживає за адресою:_______________, про те, що Відповідач не виконує свого материнського обов’язку щодо піклування про дитину та її виховання;

3) письмовою заявою ______________________, який (яка) проживає за адресою, про те, що Відповідач не виконує свого материнського обов’язку щодо піклування про дитину та її виховання;

4) листом адміністрації середньої загальноосвітньої школи ________________ від _____р. про те, що ______________не цікавиться навчанням та вихованням дитини;

5) довідкою з відділу державної виконавчої служби _______________ від _______р. про те, що станом на ________р. забогованість по аліментам за період з _______р. становить __________ (_________) гривень;

6) висновком комісії з питань захисту прав дитини ____________________ про доцільність позбавлення батьківських прав ________________ від ________р. № ___.

Вищезазначені обставини свідчать про невиконання Відповідачем _______ своїх материнських обов’язків, закріплених ч. 1 – 3 ст. 150 Сімейного кодексу України, відповідно до якої батьки зобов’язані виховувати дитину в дусі поваги до прав та свобод інших людей, любові до своєї сім’ї та родини, свого народу, своєї Батьківщин; батьки зобов’язані піклуватися про здоров’я дитини, її фізичний, духовний та моральний розвиток; батьки зобов’язані забезпечити здобуття дитиною повної загальної середньої освіти, готувати її до самостійного життя. Ухилення батьків від виконання батьківських обов’язків є підставою для покладенні на них відповідальності, встановленої законом (ч. 4 ст. 155 Сімейного кодексу України). Названі дії у відповідності до ст. 164 Сімейного кодексу України є підставою для позбавлення Відповідача батьківських прав щодо ____________________________________________ у зв’язку з ухиленням від виконання своїх обов’язків по вихованню дитини.

Вважаю, що з метою найбільш повного та всебічного забезпечення прав та законних інтересів дитини, Відповідача доцільно позбавити батьківських прав. З цією вимогою також погоджується комісія з питань захисту прав дитини ___________________.

На підставі вищевикладеного, керуючись ч. 5 ст. 19, ч. 1 – 3 ст. 150, ч. 4 ст. 155, ч. 2 ст. 157, п. 2 ч. 1 ст. 164, ст. 165, ч. 2 ст. 166 Сімейного кодексу України та ст. ст. 118, 119, 120 Цивільного процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Позбавити Відповідача _________________________ батьківських прав щодо її малолітньої (неповнолітньої) дитини _____________________________________________.

2. Визначити місце проживання дитини наступним чином:____________________.

3. Стягнути з Відповідача в примусовому порядку заборгованість по аліментам за період з _____р. по _______р.

Додатки:

1) 2 копії свідоцтва про одруження батьків дитини.

2) 2 копії свідоцтва про народження дитини.

3) 2 копії акта обстеження умов проживання дитини від ____________р.

4) 2 копії заяви _________ про те, що Відповідач не виконує свого материнського обов’язку щодо піклування про дитину та її виховання.

5) 2 копіїї заяви _________ про те, що Відповідач не виконує свого материнського обов’язку щодо піклування про дитину та її виховання.

6) 2 копії листа адміністрації середньої загальноосвітньої школи ________________ від _____р. про те, що ______________не цікавиться навчанням та вихованням дитини.

7) 2 копії довідки з відділу державної виконавчої служби ____________ від ______р.

8) 2 копії висновку комісії з питань захисту прав дитини ____________________ про доцільність позбавлення батьківських прав ________________ від ________р. № ___.

9) Копія позовної заяви та додатків до неї для Відповідача.

10) Копії квитанції про сплату судового збору та витрат на інформаційно-технічне забезпечення.